«Ο γείτονάς μου εντοπίστηκε θετικός στον Covid και εισήχθη σε κοντινό νοσοκομείο», ανέφερε ένα μέλος της ομάδας WhatsApp πριν από λίγες μέρες.Ένα άλλο μέλος ρώτησε αν ήταν σε αναπνευστήρα;Το πρώτο μέλος απάντησε ότι ήταν στην πραγματικότητα σε «Οξυγονοθεραπεία».Ένα τρίτο μέλος φώναξε μέσα λέγοντας: «Ω!αυτό δεν είναι πολύ κακό.Η μητέρα μου χρησιμοποιεί συμπυκνωτή οξυγόνου για σχεδόν 2 χρόνια τώρα."Ένα άλλο ενημερωμένο μέλος σχολίασε, «Δεν είναι το ίδιο.Ο συμπυκνωτής οξυγόνου είναι Θεραπεία Οξυγόνου Χαμηλής Ροής και αυτό που χρησιμοποιούν τα νοσοκομεία για τη θεραπεία ασθενών με οξεία μορφή είναι η θεραπεία με οξυγόνο υψηλής ροής».
Όλοι οι άλλοι αναρωτήθηκαν, ποια ακριβώς ήταν η διαφορά μεταξύ του αναπνευστήρα και της θεραπείας με οξυγόνο – Υψηλή ροή ή χαμηλή ροή;!
Όλοι γνωρίζουν ότι το να είσαι σε αναπνευστήρα είναι σοβαρό.Πόσο σοβαρή είναι η οξυγονοθεραπεία;
Οξυγονοθεραπεία εναντίον αερισμού στον COVID19
Η οξυγονοθεραπεία έχει γίνει η λέξη-κλειδί στη θεραπεία ασθενών με COVID19 τους τελευταίους μήνες.Μάρτιος-Μάιος 2020 σημειώθηκε ένας τρελός αγώνας για τους Αναπνευστήρες στην Ινδία και σε όλο τον κόσμο.Οι κυβερνήσεις και οι άνθρωποι σε όλο τον κόσμο έμαθαν για το πώς ο COVID19 θα μπορούσε να οδηγήσει σε μείωση του κορεσμού του οξυγόνου στο σώμα πολύ σιωπηλά.Παρατηρήθηκε ότι ορισμένοι ασθενείς με δύσπνοια είχαν κορεσμό οξυγόνου ή τα επίπεδα SpO2 μειώθηκαν ακόμη και στο 50-60%, μέχρι να φτάσουν στα Επείγοντα του Νοσοκομείου χωρίς να αισθάνονται πολλά.
Το φυσιολογικό εύρος κορεσμού οξυγόνου είναι 94-100%.Ο κορεσμός οξυγόνου <94% περιγράφεται ως «Υποξία».Η υποξία ή η υποξαιμία μπορεί να οδηγήσει σε δύσπνοια και να οδηγήσει σε οξεία αναπνευστική δυσχέρεια.Όλοι σε μεγάλο βαθμό υπέθεσαν ότι οι αναπνευστήρες ήταν η απάντηση για ασθενείς με οξεία Covid19.Ωστόσο, τα τελευταία στατιστικά στοιχεία έχουν δείξει ότι μόνο το 14% περίπου των ατόμων με COVID-19 αναπτύσσουν μέτρια έως σοβαρή νόσο και χρειάζονται νοσηλεία και υποστήριξη οξυγόνου, με μόνο ένα επιπλέον 5% που χρειάζεται πραγματικά εισαγωγή σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας και υποστηρικτικές θεραπείες, συμπεριλαμβανομένης της διασωλήνωσης και εξαερισμός.
Με άλλα λόγια, το 86% όσων βρέθηκαν θετικοί στον COVID19 είναι είτε ασυμπτωματικοί είτε εμφανίζουν ήπια έως μέτρια συμπτώματα.
Αυτοί οι άνθρωποι δεν χρειάζονται ούτε οξυγονοθεραπεία ούτε αερισμό, αλλά το 14% που αναφέρεται παραπάνω χρειάζεται.Ο ΠΟΥ συνιστά άμεση συμπληρωματική οξυγονοθεραπεία σε ασθενείς με αναπνευστική δυσχέρεια, υποξία/υποξαιμία ή σοκ.Ο στόχος της οξυγονοθεραπείας είναι να επαναφέρει το επίπεδο κορεσμού οξυγόνου σε >94%.
Τι πρέπει να ξέρετε για τη θεραπεία με οξυγόνο υψηλής ροής
Ακριβώς σε περίπτωση που εσείς ή το αγαπημένο σας πρόσωπο τυχαίνει να ανήκετε στην κατηγορία του 14% που αναφέρεται παραπάνω – ίσως θέλετε να μάθετε περισσότερα για την οξυγονοθεραπεία.
Μπορεί να θέλετε να μάθετε πώς η οξυγονοθεραπεία είναι διαφορετική από τον αναπνευστήρα.
Ποιες είναι οι διάφορες συσκευές και συστήματα παροχής οξυγόνου;
Πώς λειτουργούν;Ποια είναι τα διάφορα συστατικά;
Πώς διαφέρουν αυτές οι συσκευές στις δυνατότητές τους;
Πώς διαφέρουν ως προς τα οφέλη και τους κινδύνους τους;
Ποιες είναι οι ενδείξεις – Ποιος χρειάζεται οξυγονοθεραπεία και ποιος αναπνευστήρας;
Διαβάστε παρακάτω για να μάθετε περισσότερα…
Σε τι διαφέρει μια συσκευή οξυγονοθεραπείας από έναν αναπνευστήρα;
Για να κατανοήσουμε πώς διαφέρει μια συσκευή οξυγονοθεραπείας από έναν αναπνευστήρα, πρέπει πρώτα να κατανοήσουμε τη διαφορά μεταξύ αερισμού και οξυγόνωσης.
Αερισμός vs οξυγόνωση
Αερισμός – Ο αερισμός είναι η δραστηριότητα της κανονικής, αυθόρμητης αναπνοής, συμπεριλαμβανομένων των διαδικασιών εισπνοής και εκπνοής.Εάν ένας ασθενής δεν μπορεί να κάνει αυτές τις διαδικασίες μόνος του, μπορεί να τοποθετηθεί σε αναπνευστήρα, ο οποίος το κάνει για αυτόν.
Οξυγόνωση – Ο αερισμός είναι απαραίτητος για τη διαδικασία ανταλλαγής αερίων, π.χ. παροχή οξυγόνου στους πνεύμονες και απομάκρυνση διοξειδίου του άνθρακα από τους πνεύμονες.Η οξυγόνωση είναι μόνο το πρώτο μέρος της διαδικασίας ανταλλαγής αερίων, δηλαδή η παροχή οξυγόνου στους ιστούς.
Η διαφορά μεταξύ της θεραπείας με οξυγόνο υψηλής ροής και του αναπνευστήρα είναι στην ουσία η ακόλουθη.Η οξυγονοθεραπεία περιλαμβάνει μόνο την παροχή πρόσθετου οξυγόνου – ο πνεύμονάς σας εξακολουθεί να κάνει τη δραστηριότητα της εισαγωγής αέρα πλούσιου σε οξυγόνο και της αναπνοής αέρα πλούσιου σε διοξείδιο του άνθρακα.Ένας αναπνευστήρας όχι μόνο σας δίνει επιπλέον οξυγόνο, αλλά κάνει επίσης τη δουλειά των πνευμόνων σας - εισπνεύστε και εκπνεύστε.
Ποιος (Τι τύπος ασθενής) χρειάζεται οξυγονοθεραπεία και ποιος χρειάζεται αερισμό;
Προκειμένου να εφαρμοστεί η κατάλληλη θεραπεία, πρέπει να προσδιοριστεί εάν το πρόβλημα με τον ασθενή είναι η κακή οξυγόνωση ή ο κακός αερισμός.
Αναπνευστική ανεπάρκεια μπορεί να συμβεί λόγω
ένα πρόβλημα οξυγόνωσης που έχει ως αποτέλεσμα χαμηλό οξυγόνο αλλά φυσιολογικά – χαμηλά επίπεδα διοξειδίου του άνθρακα.Γνωστή και ως υποξαιμική αναπνευστική ανεπάρκεια - αυτό συμβαίνει όταν οι πνεύμονες δεν μπορούν να απορροφήσουν επαρκώς οξυγόνο, γενικά λόγω οξέων πνευμονικών παθήσεων που προκαλούν υγρό ή πτύελα να καταλάβουν τις κυψελίδες (οι μικρότερες δομές του πνεύμονα που μοιάζουν με σάκο που ανταλλάσσουν αέρια).Τα επίπεδα διοξειδίου του άνθρακα μπορεί να είναι φυσιολογικά ή χαμηλά καθώς ο ασθενής μπορεί να εκπνέει σωστά.Ένας ασθενής με μια τέτοια κατάσταση – την υποξαιμία, αντιμετωπίζεται γενικά με οξυγονοθεραπεία.
ένα πρόβλημα αερισμού που προκαλεί χαμηλό οξυγόνο καθώς και υψηλά επίπεδα διοξειδίου του άνθρακα.Γνωστή και ως υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια - αυτή η κατάσταση προκαλείται από την αδυναμία του ασθενούς να αερίσει ή να εκπνεύσει, με αποτέλεσμα τη συσσώρευση διοξειδίου του άνθρακα.Στη συνέχεια, η συσσώρευση CO2 τους εμποδίζει να εισπνεύσουν επαρκές οξυγόνο.Αυτή η κατάσταση γενικά απαιτεί υποστήριξη αναπνευστήρα για τη θεραπεία ασθενών.
Γιατί οι συσκευές Oxygen Therapy χαμηλής ροής δεν είναι επαρκείς για οξείες περιπτώσεις;
Σε οξείες περιπτώσεις γιατί χρειαζόμαστε οξυγονοθεραπεία υψηλής ροής αντί να χρησιμοποιούμε απλούς συμπυκνωτές οξυγόνου;
Οι ιστοί στο σώμα μας χρειάζονται οξυγόνο για να επιβιώσουν.Η έλλειψη οξυγόνου ή η υποξία στους ιστούς για μεγάλο χρονικό διάστημα (περισσότερο από 4 λεπτά) θα μπορούσε να προκαλέσει σοβαρό τραυματισμό που τελικά θα οδηγήσει σε θάνατο.Ενώ ένας γιατρός θα μπορούσε να πάρει λίγο χρόνο για να αξιολογήσει τις υποκείμενες αιτίες, η αύξηση της παροχής οξυγόνου εν τω μεταξύ θα μπορούσε να αποτρέψει τον θάνατο ή την αναπηρία.
Ένας φυσιολογικός ενήλικας αναπνέει 20-30 λίτρα αέρα ανά λεπτό σε μέτρια επίπεδα δραστηριότητας.Το 21% του αέρα που εισπνέουμε είναι οξυγόνο, δηλαδή περίπου 4-6 λίτρα/λεπτό.Το FiO2 ή το κλάσμα του εισπνεόμενου οξυγόνου σε αυτή την περίπτωση είναι 21%.
Ωστόσο, σε οξείες περιπτώσεις η διαλυτότητα του οξυγόνου στο αίμα μπορεί να είναι χαμηλή.Ακόμη και όταν η συγκέντρωση εισπνεόμενου/εισπνευσμένου οξυγόνου είναι 100%, το διαλυμένο οξυγόνο μπορεί να παρέχει μόνο το ένα τρίτο των αναγκών σε οξυγόνο των ιστών ηρεμίας.Επομένως, ένας τρόπος αντιμετώπισης της υποξίας των ιστών είναι να αυξηθεί το κλάσμα του εισπνεόμενου οξυγόνου (Fio2) από το κανονικό 21%.Σε πολλές οξείες καταστάσεις, συγκεντρώσεις εισπνεόμενου οξυγόνου 60-100% για μικρά χρονικά διαστήματα (ακόμη και έως 48 ώρες) μπορεί να σώσουν τη ζωή μέχρι να αποφασιστεί και να δοθεί πιο συγκεκριμένη θεραπεία.
Καταλληλότητα συσκευών χαμηλής ροής οξυγόνου για οξεία φροντίδα
Τα συστήματα χαμηλής ροής έχουν ροή χαμηλότερη από την εισπνευστική ροή (η κανονική ροή εισπνοής είναι μεταξύ 20-30 λίτρα/λεπτό όπως αναφέρθηκε παραπάνω).Τα συστήματα χαμηλής ροής, όπως οι συμπυκνωτές οξυγόνου, παράγουν ρυθμούς ροής 5-10 λίτρα/m.Παρόλο που προσφέρουν συγκέντρωση οξυγόνου έως και 90%, δεδομένου ότι ο ασθενής χρειάζεται να εισπνεύσει αέρα δωματίου για να καλύψει την ισορροπία των απαιτήσεων εισπνευστικής ροής – το συνολικό FiO2 μπορεί να είναι καλύτερο από 21%, αλλά εξακολουθεί να είναι ανεπαρκές.Επιπλέον, σε χαμηλούς ρυθμούς ροής οξυγόνου (<5 l/min) μπορεί να συμβεί σημαντική επανεισπνοή μπαγιάτικου εκπνεόμενου αέρα, επειδή ο εκπνεόμενος αέρας δεν αποβάλλεται επαρκώς από τη μάσκα προσώπου.Αυτό έχει ως αποτέλεσμα μεγαλύτερη κατακράτηση διοξειδίου του άνθρακα και επίσης μειώνει περαιτέρω την πρόσληψη φρέσκου αέρα/οξυγόνου.
Επίσης, όταν το οξυγόνο παρέχεται με ρυθμό ροής 1-4 l/min με μάσκα ή ρινικές οδοντώσεις, ο στοματοφάρυγγας ή ο ρινοφάρυγγας (αεραγωγοί) παρέχουν επαρκή ύγρανση.Σε υψηλότερους ρυθμούς ροής ή όταν το οξυγόνο παρέχεται απευθείας στην τραχεία, απαιτείται επιπλέον εξωτερική ύγρανση.Τα συστήματα χαμηλής ροής δεν είναι εξοπλισμένα για να το κάνουν.Επιπλέον, το FiO2 δεν μπορεί να ρυθμιστεί με ακρίβεια σε LF.
Γενικά, τα συστήματα οξυγόνου χαμηλής ροής μπορεί να μην είναι κατάλληλα για οξείες περιπτώσεις υποξίας.
Καταλληλότητα Συσκευών Οξυγόνου Υψηλής Ροής για Οξεία Φροντίδα
Τα συστήματα υψηλής ροής είναι εκείνα που μπορούν να ταιριάζουν ή να υπερβαίνουν τον ρυθμό ροής εισπνοής – δηλαδή 20-30 λίτρα/λεπτό.Τα συστήματα υψηλής ροής που είναι διαθέσιμα σήμερα μπορούν να παράγουν ρυθμούς ροής οπουδήποτε μεταξύ 2-120 λίτρα/λεπτό, όπως και οι αναπνευστήρες.Το FiO2 μπορεί να ρυθμιστεί και να παρακολουθηθεί με ακρίβεια.Το FiO2 μπορεί να είναι σχεδόν 90-100%, αφού ο ασθενής δεν χρειάζεται να αναπνέει καθόλου ατμοσφαιρικό αέρα και η απώλεια αερίου είναι αμελητέα.Η εκ νέου εισπνοή αερίου που έχει λήξει δεν είναι πρόβλημα επειδή η μάσκα ξεπλένεται από τους υψηλούς ρυθμούς ροής.Ενισχύουν επίσης την άνεση του ασθενούς διατηρώντας την υγρασία και την επαρκή θερμότητα στο αέριο για τη λίπανση της ρινικής οδού.
Συνολικά, τα συστήματα υψηλής ροής μπορούν όχι μόνο να βελτιώσουν την οξυγόνωση όπως απαιτείται σε οξείες περιπτώσεις, αλλά και να μειώσουν το έργο της αναπνοής, προκαλώντας πολύ λιγότερη πίεση στους πνεύμονες του ασθενούς.Ως εκ τούτου, είναι κατάλληλα για το σκοπό αυτό σε οξείες περιπτώσεις αναπνευστικής δυσχέρειας.
Ποια είναι τα συστατικά μιας ρινικής κάνουλας υψηλής ροής έναντι του αναπνευστήρα;
Έχουμε δει ότι απαιτείται τουλάχιστον ένα σύστημα οξυγονοθεραπείας υψηλής ροής (HFOT) για τη θεραπεία περιπτώσεων οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας.Ας εξετάσουμε πώς διαφέρει ένα σύστημα υψηλής ροής (HF) από έναν αναπνευστήρα.Ποια είναι τα διάφορα εξαρτήματα και των δύο μηχανών και πώς διαφέρουν στη λειτουργία τους;
Και τα δύο μηχανήματα πρέπει να συνδέονται σε μια πηγή οξυγόνου στο νοσοκομείο, όπως ο αγωγός ή ο κύλινδρος.Ένα σύστημα οξυγονοθεραπείας υψηλής ροής είναι απλό – αποτελείται από α
γεννήτρια ροής,
ένα μπλέντερ αέρα-οξυγόνου,
έναν υγραντήρα,
θερμαινόμενος σωλήνας και
μια συσκευή χορήγησης π.χ. μια ρινική κάνουλα.
Λειτουργία ανεμιστήρα
Ένας αναπνευστήρας από την άλλη πλευρά είναι πιο εκτεταμένος.Δεν αποτελείται μόνο από όλα τα εξαρτήματα ενός HFNC, αλλά διαθέτει επιπλέον συστήματα αναπνοής, ελέγχου και παρακολούθησης μαζί με και συναγερμούς για την εκτέλεση ασφαλούς, ελεγχόμενου, προγραμματιζόμενου αερισμού για τον ασθενή.
Οι πιο σημαντικές παράμετροι για τον προγραμματισμό του μηχανικού αερισμού είναι:
Ο τρόπος αερισμού, (όγκος, πίεση ή διπλός),
Τρόπος λειτουργίας (ελεγχόμενος, υποβοηθούμενος, υποστηρικτικός αερισμός) και
Αναπνευστικές παράμετροι.Οι κύριες παράμετροι είναι ο αναπνεόμενος όγκος και ο λεπτός όγκος σε τρόπους όγκου, η μέγιστη πίεση (σε τρόπους πίεσης), η αναπνευστική συχνότητα, η θετική τελική εκπνευστική πίεση, ο χρόνος εισπνοής, η εισπνευστική ροή, η αναλογία εισπνοής προς εκπνοή, χρόνος παύσης, ευαισθησία ενεργοποίησης, υποστήριξη πίεση και ευαισθησία εκπνευστικής σκανδάλης κ.λπ.
Συναγερμοί – Για τον εντοπισμό προβλημάτων στον αναπνευστήρα και αλλαγών στον ασθενή, διατίθενται συναγερμοί για παλιρροϊκό και λεπτό όγκο, μέγιστη πίεση, αναπνευστική συχνότητα, FiO2 και άπνοια.
Η σύγκριση βασικών εξαρτημάτων αναπνευστήρα και HFNC
Σύγκριση χαρακτηριστικών μεταξύ Αναπνευστήρα και HFNC
Σύγκριση χαρακτηριστικών HFNC και αναπνευστήρα
Εξαερισμός έναντι HFNC – Οφέλη και κίνδυνοι
Ο αερισμός μπορεί να είναι επεμβατικός ή μη επεμβατικός.Σε περίπτωση επεμβατικού αερισμού, ένας σωλήνας εισάγεται μέσω του στόματος στους πνεύμονες για να βοηθήσει στον αερισμό.Στους γιατρούς αρέσει να αποφεύγουν όσο το δυνατόν περισσότερο τη διασωλήνωση λόγω της πιθανής επιβλαβούς επίδρασης στον ασθενή και της δυσκολίας στη διαχείρισή τους.
Η διασωλήνωση αν και δεν είναι σοβαρή από μόνη της, μπορεί να προκαλέσει
Τραυματισμός σε πνεύμονες, τραχεία ή λαιμό κ.λπ. ή/και
Μπορεί να υπάρχει κίνδυνος συσσώρευσης υγρών,
Φιλοδοξία ή
Επιπλοκές στους πνεύμονες.
Μη επεμβατικός αερισμός
Ο μη επεμβατικός αερισμός είναι μια προτιμώμενη επιλογή όσο το δυνατόν περισσότερο.Το NIV παρέχει βοήθεια στον αυθόρμητο αερισμό με την εφαρμογή θετικής πίεσης στους πνεύμονες εξωτερικά, μέσω μιας συνήθως χρησιμοποιούμενης μάσκας προσώπου που συνδέεται με ένα σύστημα ύγρανσης, ενός θερμαινόμενου υγραντήρα ή ενός εναλλάκτη θερμότητας και υγρασίας και ενός αναπνευστήρα.Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη λειτουργία συνδυάζει εξαερισμό με υποστήριξη πίεσης (PS) συν θετική τελική εκπνευστική πίεση (PEEP) ή απλώς εφαρμογή συνεχούς θετικής πίεσης αεραγωγών (CPAP).Η υποστήριξη πίεσης ποικίλλει ανάλογα με το αν ο ασθενής εισπνέει ή εκπνέει και την προσπάθεια αναπνοής του.
Το NIV βελτιώνει την ανταλλαγή αερίων και μειώνει την εισπνευστική προσπάθεια μέσω θετικής πίεσης.Ονομάζεται «μη επεμβατική» επειδή χορηγείται χωρίς διασωλήνωση.Ωστόσο, το NIV μπορεί να οδηγήσει σε υψηλούς παλιρροϊκούς όγκους που προάγονται από την υποστήριξη πίεσης και αυτό μπορεί να επιδεινώσει ενδεχομένως προϋπάρχοντα πνευμονικό τραυματισμό.
Πλεονέκτημα του HFNC
Το άλλο πλεονέκτημα της παροχής οξυγόνου υψηλής ροής μέσω ενός ρινικού σωληνίσκου είναι η συνεχής έκπλυση του νεκρού χώρου των άνω αεραγωγών με καλύτερη κάθαρση CO2.Αυτό μειώνει την εργασία της αναπνοής για τον ασθενή και βελτιώνει την οξυγόνωση.Επιπλέον, η οξυγονοθεραπεία υψηλής ροής εξασφαλίζει υψηλό FiO2.Το HFNC παρέχει καλή άνεση στον ασθενή μέσω θερμαινόμενης και υγροποιημένης ροής αερίου που παρέχεται μέσω ρινικών οδόντων με σταθερό ρυθμό.Ο σταθερός ρυθμός ροής αερίου στο σύστημα HFNC δημιουργεί μεταβλητές πιέσεις στους αεραγωγούς ανάλογα με την προσπάθεια αναπνοής του ασθενούς.Σε σύγκριση με τη συμβατική θεραπεία οξυγόνου (χαμηλής ροής) ή τον μη επεμβατικό αερισμό, η χρήση οξυγονοθεραπείας υψηλής ροής μπορεί να μειώσει την ανάγκη για διασωλήνωση.
Οφέλη HFNC
Οι στρατηγικές θεραπείας για ασθενείς με οξεία αναπνευστική πάθηση στοχεύουν στην παροχή επαρκούς οξυγόνωσης.Ταυτόχρονα, είναι σημαντικό να διατηρηθεί ή να ενισχυθεί η πνευμονική δραστηριότητα του ασθενούς χωρίς να καταπονούνται οι αναπνευστικοί μύες.
Η HFOT μπορεί επομένως να θεωρηθεί ως στρατηγική πρώτης γραμμής οξυγόνωσης σε αυτούς τους ασθενείς.Ωστόσο, για να αποφευχθεί οποιαδήποτε βλάβη λόγω καθυστερημένου αερισμού/διασωλήνωσης, η συνεχής παρακολούθηση είναι ζωτικής σημασίας.
Σύνοψη των οφελών και των κινδύνων του HFNC έναντι του αερισμού
Οφέλη έναντι κινδύνου για αναπνευστήρα και HFNC
Χρήση HFNC και αναπνευστήρων στη θεραπεία του COVID
Περίπου το 15% των περιπτώσεων COVID19 εκτιμάται ότι χρειάζονται οξυγονοθεραπεία και λίγο λιγότερο από το 1/3 αυτών μπορεί να χρειαστεί να μεταφερθούν στον αερισμό.Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, οι πάροχοι εντατικής θεραπείας αποφεύγουν τη διασωλήνωση όσο το δυνατόν περισσότερο.Η οξυγονοθεραπεία θεωρείται η πρώτη γραμμή αναπνευστικής υποστήριξης για περιπτώσεις υποξίας.Συνεπώς, η ζήτηση HFNC έχει αυξηθεί τους τελευταίους μήνες.Δημοφιλείς μάρκες HFNC στην αγορά είναι οι Fisher & Paykel, Hamilton, Resmed, BMC κ.λπ.
Ώρα δημοσίευσης: Φεβ-03-2022